福祉用具購入費支給申請書
更新日：2022年4月6日
ID番号： 593
内容
在宅の要介護、要支援者が特定福祉用具、特定介護予防福祉用具を購入したときは、市町村が日常生活の自立を助けるために必要と認めた場合に限り、購入費の9割、8割または7割を介護保険の福祉用具購入費として支給します。
なお、必ず購入時には県の指定を受けた事業者であることを確認してください。
県の指定を受けていない事業者から購入したものは、介護保険の対象となりません（全額自己負担となります）ので、ご注意ください。
※要介護状態区分にかかわらず、毎年4月から翌年3月末までの1年間につき10万円を上限とします。
※購入前に必ずケアマネージャーや福祉用具専門相談員などに相談してください。
※既に購入したものの再購入はできません。
ただし、破損や身体状況の変化等特別な事情がある場合は再購入できる場合がありますので事前にご相談ください。
破損による再購入の場合、破損状況が分かる現物写真が必要となりますので廃棄する前に必ず記録を残してください。
届出（申請）に必要なもの
- 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
- 領収書の原本（ただし、原本を被保険者等が保管する場合はコピーも併せてお持ちください。）
- 当該福祉用具のカタログ
- 現物写真（破損し再購入する場合）
受付窓口
市役所2階 高齢者福祉課
ダウンロード
・介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書.doc(53KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書.pdf(107KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（記入例）.pdf(119KB)
・介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給代理申請書
被保険者が死亡した場合、相続人が申請を行うために提出が必要となります。
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給代理申請証明書.doc(20KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給代理申請証明書.pdf(58KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給代理申請証明書（記入例）.pdf(66KB)
・介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費口座振込依頼書（相続人用）
被保険者が死亡し、本人口座に居宅介護（支援）福祉用具購入費の振込みができなかった場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費口座振込依頼書（相続人用）.doc(30KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費口座振込依頼書（相続人用）.pdf(88KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費口座振込依頼書（相続人用）（記入例）.pdf(100KB)
・介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請取下げ書
居宅介護（支援）福祉用具購入支給申請をしたものについて、申請の取下げを行う場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請取下書.doc(15KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請取下書.pdf(51KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請取下書（記入例）.pdf(61KB)
・排泄予測支援機器については以下の書類も必要です。
1．医学的な所見が分かる書類（次のうちいずれか1つ）
（1）介護認定審査における主治医の意見書
（2）サービス担当者会議等における医師の所見
（3）介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
（4）個別に取得した医師の診断書
2．排泄予測支援機器 確認調書
