介護保険負担限度額認定申請書
更新日：2026年6月22日
ID番号： 46470
内容
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）やショートステイを利用する方の食費・居住費について、所得の低い方のサービス利用が困難とならないように1日あたりの負担限度額が設けられています。
対象となる方は、申請・承認後発行される「介護保険負担限度額認定証」を施設へ提示してください。
近年の食材料費の高騰に対応して、在宅で生活する方との負担の均衡を図るため、令和8年8月から利用者負担段階第3段階①・②に該当する方については食費が30円～60円（日額）、一部の方を除き居住費については100円（日額）引き上がります。（下表参照）
負担限度額
食費表
| 食費 | 第1段階 | 第2段階 | 第3段階① | 第3段階② |
|
R8年7月 まで |
300円 （300円） |
390円 （600円） |
650円 （1,000円） |
1,360円 （1,300円） |
|
R8年8月 から |
300円 （300円） |
390円 （600円） |
680円 （1,030円） |
1,420円 （1,360円） |
（）内の金額は、ショートステイの場合
居住費
（滞在費）表
|
居住費 （滞在費） |
多床室 |
従来型個室 |
ユニット 型個室的 多床室 |
ユニット型 個室 |
||||
| 特養等 |
老健・ 医療院 （室料を 徴収する 場合） |
老健・医療院 等 （室料を 徴収しない 場合） |
特養等 | 老健・医療院等 | ||||
|
第1 段階 |
変更なし | 0円 | 0円 | 0円 | 380円 | 550円 | 550円 | 880円 |
|
第2 段階 |
変更なし | 430円 | 430円 | 430円 | 480円 | 550円 | 550円 | 880円 |
|
第3段 階① |
変更なし | 430円 | 430円 | 430円 | 880円 | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円 |
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第3段 階② |
R8年7月まで | 430円 | 430円 | 430円 | 880円 | 1,370円 | 1,370円 | 1,370円 |
| R8年8月から | 530円 | 530円 | 430円 | 980円 | 1,470円 | 1,470円 | 1,470円 | |
【利用者負担段階】
〇第1段階
・生活保護受給者
・老齢福祉年金受給者（預貯金等：単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下）
〇第2段階
・合計所得金額＋年金収入額の合計が82.65万円以下の方
（預貯金等：単身650万円以下、夫婦1,650万円以下）
〇第3段階①
・合計所得金額＋年金収入額の合計が82.65万円超、120万円以下の方
（預貯金等：単身550万円以下、夫婦1,550万円以下）
〇第3段階②
・合計所得金額＋年金収入額の合計が120万円超の方
（預貯金等：単身500万円以下、夫婦1,500万円以下）
介護保険負担限度額認定について、詳細は下のファイルを参照してください。
【令和8年7月まで】介護保険負担限度額認定について（PDF/479KB）
【令和8年8月から】介護保険負担限度額認定について（PDF/451KB）
届出（申請）に必要なもの
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 同意書
- 本人及び配偶者の預貯金口座残高の写し
※銀行名・支店名・口座番号・名義人と最終残高（申請日より2か月以内に記帳されたもの）がわかるようにお願いします。 - その他投資信託・有価証券等ある場合は証券会社や銀行の口座残高の写し
- 負債がある場合は借用証明書の写し
- 簡易申告書（税未申告者用）※
※瀬戸市に税情報がない方（税申告をしていない方）のみ提出が必要です。 - 年金振込通知書等の年金収入額がわかるもの
受付窓口
市役所2階 高齢者福祉課
申請書等 ダウンロード
申請書（令和7年度）
有効期限が令和8年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和7年度 介護保険負担限度額認定申請書.doc(54KB)（WORD/54KB）
令和7年度 介護保険負担限度額認定申請書.pdf(184KB)（PDF/184KB）
申請書（令和8年度）
有効期限が令和8年8月1日から令和9年7月31日までの限度額認定証を申請する方
同意書
簡易申告書（令和7年度 ）
有効期限が令和8年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和7年度 簡易申告書（税未申告者用）（WORD/19KB）
簡易申告書（令和8年度 ）
有効期限が令和8年8月1日から令和9年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和8年度 簡易申告書（税未申告者用）（WORD/19KB）
