介護保険負担限度額認定申請書
更新日：2024年8月16日
ID番号： 46470
内容
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）やショートステイを利用する方の食費・居住費について、所得の低い方のサービス利用が困難とならないように1日あたりの負担限度額が設けられています。
対象となる方は、申請・承認後発行される「介護保険負担限度額認定証」を施設へ提示してください。
介護保険負担限度額認定について、詳細は下のファイルを参照してください。
届出（申請）に必要なもの
- 介護保険負担限度額認定申請書
- 同意書
- 本人及び配偶者の預貯金口座残高の写し
※銀行名・支店名・口座番号・名義人と最終残高（申請日より2か月以内に記帳されたもの）がわかるようにお願いします。 - その他投資信託・有価証券等ある場合は証券会社や銀行の口座残高の写し
- 負債がある場合は借用証明書の写し
- 簡易申告書（税未申告者用）※
※瀬戸市に税情報がない方（税申告をしていない方）のみ提出が必要です。 - 年金振込通知書等の年金収入額がわかるもの
受付窓口
市役所2階 高齢者福祉課
申請書等 ダウンロード
申請書（令和6年度）
有効期限が令和7年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和6年度 介護保険負担限度額認定申請書.doc(54KB)
令和6年度 介護保険負担限度額認定申請書.pdf(184KB)
申請書（令和7年度）
有効期限が令和7年8月1日から令和8年7月31日までの限度額認定証を申請する方
同意書
簡易申告書（令和6年度 ）
有効期限が令和7年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和6年度 簡易申告書（税未申告者用）（WORD/19KB）
簡易申告書（令和7年度 ）
有効期限が令和7年8月1日から令和8年7月31日までの限度額認定証を申請する方
令和7年度 簡易申告書（税未申告者用）（WORD/19KB）
このページに関するお問い合わせ先
高齢者福祉課
介護認定給付係
電話：0561-88-2620
E-Mail
：
koreisha@city.seto.lg.jp
