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第３号様式
年　　月　　日
　瀬戸市長　あて

農業委員会委員応募申込書

　　瀬戸市農業委員会委員として次のとおり応募します。

ふりがな
氏　名

性別

| | 職業 |
住　所 |
生年月日 | 年　　月　　日（　　 歳）
連絡先（電話番号） |
認定農業者等の該当状況 | 該当 ・ 非該当
農地利用最適化推進委員としての応募の有無 | 有　・　無

経　歴
（職歴）

農業経営状況 | （耕作面積、耕作品目、農業従事日数、農業所得等）
応募理由 |

宣誓事項

私は、瀬戸市農業委員会委員及び農地利用最適化推進委員の推薦・募集要領に示す資格要件を全て満たしています。
　　年　　月　　日
氏　名

１　本籍地の市町村が発行する「身分証明書」を必ず添付してください。
２  この申込書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則の規定により、
住所、生年月日及び連絡先（電話番号）を除いて公表の対象になります。