• トップページ
  • くらしの情報
  • まちの情報
  • ビジネス・産業
  • 観光情報
  • 市政情報

介護保険負担限度額認定申請書

ページ更新日:2020年6月10日

内容

介護保険の食費・居住費の負担限度額の認定を申請します

 

詳細は、下のファイルを参照してください。

 

平成28年8月以降の負担段階判定方法について.pdf(87KB) 

   

届出(申請)に必要なもの

1.介護保険負担限度額認定申請書

2.同意書

3.本人及び配偶者の預貯金口座残高の写し 

※銀行名・支店名・口座番号・名義人と最終残高(申請日より2か月以内に記帳されたもの)がわかるようにお願いします。

4.その他投資信託・有価証券等ある場合は証券会社や銀行の口座残高の写し

5.負債がある場合は借用証明書の写し

6.印鑑

7.簡易申告書(税未申告者用)

※瀬戸市に税情報がない方(税申告をしていない方)のみ提出が必要です。

 

受付窓口

市役所2階 高齢者福祉課

受付時間

月~金 8時30分~17時15分

担当

高齢者福祉課 介護認定給付係
ダイヤルイン 88-2620

申請書等 ダウンロード

 

平成30年8月1日から

介護保険負担限度額認定申請書.doc(47KB)

介護保険負担限度額認定申請書.pdf(161KB)

 

同意書

同意書.pdf(75KB)

 

簡易申告書

令和2年度 簡易申告書(税未申告者用)(19KB)

 

 

資料をご覧いただくために(無料ソフトダウンロード)

Acrobat形式、Word形式、Excel形式をご覧いただけない方は、「資料をご覧いただくために(無料ソフトダウンロード)」のページよりソフトウェアをダウンロード、インストールすることでファイルを開くことができます。提供各社の利用許諾を十分に確認のうえ、自己責任においてダウンロードおよびインストールしてください。

資料をご覧いただくために(無料ソフトダウンロード)

お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0561-88-2621
※迷惑メール対策の為、@が画像になっております。
コピーを行った際、【アットマーク】に置き換わりますので、お手数ですが手動で【@】に置き換えて送信をしてください。
スマホ版を表示