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福祉医療お持ちの方の第三者行為(交通事故など)による傷病について

ページ更新日:2019年10月25日

第三者の行為により負傷したときは

 交通事故などの他人の行為(第三者行為)により、怪我や病気をした場合、福祉医療費受給者証(子ども医療費受給者証、障害者医療費受給者証、母子・父子家庭等医療費受給者証、精神障害者医療費受給者証、後期高齢者福祉(マル福)医療費受給者証を使って医療機関等にかかられる場合は、必ず以下の届出が必要になります。

 この届出により、瀬戸市が受給者に代わって、相手方に医療にかかった費用を過失の割合に応じて請求することになります。

第三者行為による被害届等の書類作成について.pdf(105KB)

 
  申請書 記入例
第三者行為による被害届(福祉医療用).pdf(95KB) 第三者行為による被害届(福祉医療用)【記入例】.pdf(219KB)
事故発生状況報告書.pdf(165KB) 事故発生状況報告書【記入例】.pdf(208KB)
人身事故証明書入手不能理由書.pdf(143KB) 人身事故証明書入手不能理由書【記入例】.pdf(188KB)
委任状.pdf(62KB) 委任状【記入例】..pdf(82KB)
委任状兼同意書.pdf(119KB) 委任状兼同意書【記入例】.pdf(119KB)
誓約書.pdf(54KB) 誓約書【記入例】..pdf(75KB)

 

 交通事故証明書の原本を添付してください。 

 

早めに届出、ご連絡ください

 福祉医療費受給者証を使って治療を受けたいときは、まず市役所の国保年金課医療福祉係へ連絡してください。

 第三者(加害者)の行為により負傷したときの医療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。

 受給者証を使って治療を受けた場合、加害者に対して支払った費用を請求するために必要となりますので、必ず届出を提出してください。

 

 

担当

 国保年金課 医療福祉係 0561-88-2643 

 

 

 

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