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介護保険関係等申請書一覧(マイナンバー関連情報)

ページ更新日:2016年1月1日

介護保険関係

マイナンバー法の施行に伴い、一部様式(「個人番号記載欄追加」の様式)が変更されました。

「個人番号」記入欄が追加された新しい様式での申請の際には、個人番号(マイナンバー)を記入していただき、本人確認及び番号確認のために以下の添付書類が必要となります。

 

※制度施行前(平成28年1月1日以前)に要介護・要支援認定申請をしている方は、改めて更新申請やその他の申請の際に個人番号を記載する必要はありません。

 

 

■本人申請の場合

(1)身元確認

・個人番号カード、運転免許証など

※困難な場合は、介護保険被保険者証、医療被保険者証など2つ以上

(2)番号確認

・個人番号カード、通知カードなど

※困難な場合は、その旨お申し出ください。

 

■代理人申請の場合

(1)代理権の確認

・法定代理人の場合 ⇒ 戸籍謄本等その資格を証する書類

・任意代理人の場合 ⇒ 委任状など

※困難な場合は本人の介護保険被保険者証

(2)代理人の身元確認

・代理人の個人番号カード、運転免許証など

・介護支援専門員証など

※困難な場合は医療被保険者証、年金手帳など2つ以上

(3)本人の番号確認

・本人の個人番号カード、通知カードの写しなど

※困難な場合は、その旨お申し出ください。

 

 

個人番号の記載についての詳細は、以下の厚生労働省事務連絡をご参照ください。

 

介護保険分野における番号制度の導入について(介護保険最新情報vol.506).pdf(1.13MBytes)

 

介護事業者等において個人番号を利用する事務について(依頼).pdf(438KBytes)

 

 

 

※マイナンバーが未記載であることを理由に受理を拒否することはありません。

※旧様式使用の場合も当面の間は申請書は受理いたします。

 

被保険者の資格異動(市外転出・転入・死亡等)を申請します(個人番号記載欄追加)

被保険者に関する介護保険関係書類の送付先を変更します(個人番号記載欄追加)

介護保険被保険者証または介護保険資格者証を再交付します(個人番号記載欄追加)

被保険者証等再交付申請書(30KB)

被保険者証等再交付申請書(119KB)

介護保険負担割合証を交付します(個人番号記載欄追加)

負担割合証交付申請書.doc(39.0KBytes)

負担割合証交付申請書.pdf(90.9KBytes)

介護保険被保険者が介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)等に入所するために住所を変更します(個人番号記載欄追加)

住所地特例適用(開始・終了)届.doc(40KB)

住所地特例適用(開始・終了)届.pdf(88KB)

介護サービス計画作成のため、要介護・要支援認定資料の提供について申請します

介護保険の認定を新規または更新で申請をします(個人番号記載欄追加)

要介護・要支援認定(新規・更新)申請書.doc(47.0KBytes)

要介護・要支援認定(新規・更新)申請書.pdf(159KBytes)

介護保険の状態区分の変更を申請します(個人番号記載欄追加)

要介護・要支援認定変更申請書.doc(47.5KBytes)

要介護・要支援認定変更申請書.pdf(156KBytes)

介護保険の認定申請をした人が、申請を取り止める場合の申請です

介護保険の居宅サービス計画の作成依頼および変更を届けます(個人番号記載欄追加)

居宅サービス計画作成依頼届出書.docx(48.5KBytes)

居宅サービス計画作成依頼届出書.pdf(93.0KBytes)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.docx(21KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf(159KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用).docx(49.5KBytes)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用).pdf(110KBytes)

介護保険の居宅介護(支援)サービス費(償還払い分)の支給を申請します

介護保険の福祉用具購入費の支給を申請します(個人番号記載欄追加)

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書.doc(51.0KBytes)

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書.pdf(104KBytes)

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用).doc(47.5KBytes)

介護保険の住宅改修費の支給を申請します(個人番号記載欄追加)

居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書.doc(51.0KBytes)

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書.pdf(114KBytes)

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(事前申請用).doc(40.5KBytes)

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(事前申請用).pdf(104KBytes)

居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(受領委任払・事前用).doc(46.0KBytes)

居宅介護(支援)住宅改修支給申請書(受領委任払用・事後).doc(44.5KBytes)

 

介護保険の高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します(個人番号記載欄追加)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.doc(62.5KBytes)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.pdf(116KBytes)

介護保険の食費・居住費の負担限度額の減額の認定を申請します(個人番号記載欄追加)

 

H29~介護保険負担限度額認定申請書(新様式)(48KB)

H29~介護保険負担限度額認定申請書(新様式).pdf(143KB)

在宅高齢者の福祉制度(介護保険以外)

マイナンバー法の施行に伴い、一部様式(「個人番号記載欄追加」の様式)が変更されました。

「個人番号」記入欄が追加された新しい様式での申請の際には、個人番号(マイナンバー)を記入していただき、本人確認及び番号確認のために以下の添付書類が必要となります。

 

※制度施行前(平成28年1月1日以前)に認定を受けて見える方は、改めてその他の申請にあたって個人番号を記載する必要はありません。

 

本人確認等については、介護保険関係の申請の場合と同じです。そちらをご参照ください。

 

 

健康診断書料の助成を申請します(個人番号記載欄追加)

 健康診断書料申請書.doc(41.0KBytes)

 健康診断書料申請書.pdf(119KBytes)

 

介護福祉手当の支給を申請します(個人番号記載欄追加)

介護福祉手当支給申請書.doc(41.5KBytes)

介護福祉手当支給申請書.pdf(108KBytes)

 

日常生活用具の給付を申請します(個人番号記載欄追加)

 日常生活用具申請書.doc(37.5KBytes)

 日常生活用具申請書.pdf(95.4KBytes)

 

 

 

お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0561-88-2620/88-2621/88-2626
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