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福祉医療費の請求方法(償還払い)

ページ更新日:2019年10月25日

愛知県外の医療機関で受診した場合など、以下の場合は受給者証が使えません。 

いったん自己負担分の医療費を支払い、診療月の翌月以降に償還払いの手続きをしてください(医療費のうち、保険診療の自己負担分が対象です)。

後日、審査の上指定の口座に振り込みます。

払い戻しの対象となる医療費

  

  • 受給者証をお持ちの方で、県外で病院に受診したときの医療費
  • やむを得ず受給者証のみを提示できなかった場合で、保険適用の医療費
  • やむを得ず健康保険証・受給者証を提示できず、全額自己負担した保険適用の医療費
  • 補装具(治療用装具)
  • 移送費など

    ※ 自費分(健康保険の適用外のもの)は、払い戻しの対象とはなりません。

  

請求方法

 医療機関では、一旦、自己負担分をお支払いいただき、国保年金課へ申請してください。 

  

1 申請ができる時期                                

    

通院医療費の申請

入院医療費の申請

受診月の翌月以降から、申請できます。

例:4月に通院した場合→5月1日

(休日の場合は、翌平日)より受付

入院月の3か月以降から、申請できます。

例:4月に入院した場合→7月1日

(休日の場合は、翌平日)より受付

※ 「後期高齢者福祉医療費受給者証」をお使いの方は、受診月の4か月以降に申請してください。

  

2 申請に必要な物                                  

  

県外の医療機関等で受診した場合、やむを得ず受給者証のみを提示できなかった場合

 申請に必要なもの 

 備考(申請書等の様式)

 1

福祉医療費助成申請書

福祉医療費 助成申請書.pdf(127KB)

 2

領収書

【患者名、医療費点数、領収金額、領収日、領収印が記載されたものに限ります】※1

 3

受給者証 

 

 4

健康保険証

 

 5

預金通帳

 

【受給者(保護者)名義のもの】 

 6

高額療養費等の支給(不支給)決定通知書

 【医療費点数が7,000点以上の場合】

  

ご加入の健康保険(協会けんぽ、健康保険組合など)から高額療養費及び附加給付金等が支給される可能性がありますので、高額療養費等支給の有無を確認する書類が必要です。

支給が無い場合においても、不支給決定通知書が必要です。

 

 

☆決定通知書がご加入の健康保険から交付されない場合☆

 

7の書類として、以下の「本人償還用高額療養費照会用紙」の提出が必要です。

記入例をもとに記入し、ご加入の健康保険へ送付してください。

ご加入の健康保険からの証明後、1~6の書類とあわせて申請をしてください。

  

本人償還用高額療養費照会用紙.pdf(263KBytes)

 

 

  

 

  

自費診療(10割負担)となった時 【保険証を持たずに受診した場合】 

 

保険証を提示出来ずに自費診療となった場合は、一旦、全額をご自身で負担していただきます。

 最初に、ご加入の健康保険に対し保険者負担分(7~9割)及び高額療養費の申請を行い、払い戻しを受けてください。 

払い戻し額の分かる書類を添えて、残りの自己負担分について国保年課へ申請をしてください。

 申請に必要なもの 

 備考(申請書等の様式)

福祉医療費助成申請書

福祉医療費 助成申請書.pdf(127KB)

領収書

【患者名、医療費点数、領収金額、領収日、領収印が記載されたものに限ります】※1

3

受給者証 

 

4

健康保険証

 

5

預金通帳

【受給者(保護者)名義のもの】 

6 ご加入の健康保険からの払い戻し額の分かる書類 【保険者負担分(7~9割分)の支給決定通知書】

7

高額療養費等の支給(不支給)決定通知書

 【医療費点数が7,000点以上の場合】

  

ご加入の健康保険(協会けんぽ、健康保険組合など)から高額療養費及び附加給付金等が支給される可能性がありますので、高額療養費等支給の有無を確認する書類が必要です。

支給が無い場合においても、不支給決定通知書が必要です。

 

☆決定通知書がご加入の健康保険から交付されない場合☆

 

7の書類として、以下の「本人償還用高額療養費照会用紙」の提出が必要です。

記入例をもとに記入し、ご加入の健康保険へ送付してください。

ご加入の健康保険からの証明後、1~6の書類とあわせて申請をしてください。

 

本人償還用高額療養費照会用紙.pdf(263KBytes)

 

 

補装具を作った時【コルセット等】  

 

医師が治療上必要と認めた補装具を作られた場合は、一旦、全額をご自身で負担していただきます。

 最初に、ご加入の健康保険に対し保険者負担分(7~9割)及び高額療養費の申請を行い、払い戻しを受けてください。 

払い戻し額の分かる書類を添えて、残りの自己負担分について国保年課へ申請をしてください。

 申請に必要なもの 

 備考(申請書等の様式)

福祉医療費助成申請書

福祉医療費 助成申請書.pdf(127KB)

領収書

【患者名、補装具名、領収金額、領収日、領収印が記載されたものに限ります】

3

受給者証 

 

4

健康保険証

 

5

預金通帳

【受給者(保護者)名義のもの】 

6

医師の証明書(装着証明書)

 

7 ご加入の健康保険からの払い戻し額の分かる書類 保険者負担分(7~9割分)の支給決定通知書】

8

高額療養費等の支給(不支給)決定通知書

 【医療費点数が7,000点以上の場合】

  

ご加入の健康保険(協会けんぽ、健康保険組合など)から高額療養費及び附加給付金等が支給される可能性がありますので、高額療養費等支給の有無を確認する書類が必要です。

支給が無い場合においても、不支給決定通知書が必要です。

 

☆決定通知書がご加入の健康保険から交付されない場合☆

 

7の書類として、以下の「本人償還用高額療養費照会用紙」の提出が必要です。

記入例をもとに記入し、ご加入の健康保険へ送付してください。

ご加入の健康保険からの証明後、1~7の書類とあわせて申請をしてください。

 

本人償還用高額療養費照会用紙.pdf(263KBytes)

 

 

 ※1 ・・・月の途中で福祉医療を取得された場合や医療費点数等が記載されていない場合は、別途「医療費点数

       の証明書」の添付が必要です。

       医療費点数の証明書.pdf(131KB)      

 

3 支給日                                        


 

申請書類受理の締切日

支給日

月末

翌月25日

(支給日が休日の場合は前日)

 

  

 

担当

 国保年金課 医療福祉係 0561-88-2643

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