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障害福祉サービス・障害児通所支援・地域生活支援事業に関する各種様式

ページ更新日:2019年7月12日

 

障害福祉サービス・障害児通所支援・地域生活支援事業に関する各種様式を掲載しています。

必要に応じて印刷し、使用してください。

 

上限額管理事務依頼届出書

利用者負担のある利用者の方で複数の事業所を利用されている場合、利用者負担の上限管理が必要となります。

福祉サービス受給者証とあわせて提出してください。

 上限額管理事務依頼届出書.pdf(334K)

 

過誤申立て(取り下げ)依頼書

障害福祉サービスの請求(国保連合会への電子請求)で、既に支払いを受けている請求に誤りがあった場合や県等の指導・監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、提出してください。提出月の翌月以降、国保連へ再請求を行っていただくことになります。

提出される際には、事前にご連絡ください。

 過誤申立て(取り下げ)依頼書(者・児) .xls(56KB)

 

契約内容報告書

障害福祉サービス(国保連合会へ電子請求いただくもの)に関する契約の締結、変更、終了時に、提出してください。

 契約内容報告書(様式26・通所様式15).xlsx(32KB)

 

 

地域生活支援事業の請求に関する様式

 ↓こちらをご確認ください

 地域生活支援事業の請求事務について(該当ページにリンクします)

 

受給者証契約欄

各受給者証の契約欄が不足しましたら、該当ページを印刷し、貼付してください。

 

 

【障害福祉サービス】

 

  訪問系サービス事業者記入欄_s.pdf(132KB)

  療養介護・共同生活介護・共同生活援助・施設入所支援事業者記入欄_s.pdf(50KB)

  生活介護・自立訓練・就労移行支援・就労継続支援事業者記入欄_s.pdf(138KB)

  短期入所事業者実績記入欄_s.pdf(85KB)

  就労定着支援・自立生活援助事業者記入欄 .pdf(32KB)

  支給変更の記入欄_s.pdf(35KB)

 

 

 【障害児通所支援】

 

  障害児通所支援事業者記入欄_s.pdf(64KB)

  支給変更の記入欄_s.pdf(35KB)

 

 【地域生活支援事業】

 

   移動支援事業者記入欄_s.pdf(87KB)

   日中一時支援事業者記入欄_s.pdf(85KB)

   地域活動支援センター事業者記入欄_s.pdf(87KB)

   支給変更の記入欄_s.pdf(35KB)

 

 

関連リンク

 

 

 

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お問い合わせ

社会福祉課
福祉係
電話:0561-88-2612
ファクシミリ:0561-88-2615
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