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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ページ更新日:2020年10月20日

内容

介護保険の居宅サービス計画・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成依頼および変更を届けます

届出(申請)に必要なもの

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書または介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護保険被保険者証または資格者証

(郵送でも受け付けております)

受付窓口

市役所2階 高齢者福祉課

受付時間

月~金 8時30分~17時15分

担当

高齢者福祉課 介護認定給付係
ダイヤルイン 88-2620 

ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼届出書(33KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF)(101KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(21KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF)(159KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用)(33KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用)(PDF)(119KB)

 

 

 

 

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お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0561-88-2620
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