住宅改修費支給申請関係
内容
介護保険の住宅改修費の支給を申請します
※詳しくは、下記の「介護保険における住宅改修の手引き」でご確認ください。
住宅改修が効果的かつ適正に行われるよう作成しましたので、ぜひ、ご活用ください。
なお、今後も必要に応じて改版をしていく予定です。
届出（申請）に必要なもの
＜事前申請＞
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（事前申請用）
・住宅所有者の承諾書
※ 被保険者が住宅の所有者でない場合及び共有名義の場合に提出すること（共有名義の場合は被保険者以外の承諾書）
・住宅改修を必要とする理由書
・工事見積内訳書
※ 宛名は被保険者氏名が入ったものを提出すること
・撮影日の入った改修前の写真
・改修フロアの見取り図（１階部分と改修するフロア）
※ １階部分の施工の場合には１階のフロアがわかる図面のみ提出すること
※ 屋外施工のみの場合は敷地全体の位置図
＜事後申請＞
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
・撮影日の入った改修後の写真
・工事内訳書
※ 宛名は被保険者氏名が入ったものを提出すること
・領収証
※領収日時点での自己負担割合を適用した自己負担額を含めた領収書を提出すること
（注１）住宅改修費支給事業については、被保険者が在宅生活を維持するための改修工事に対する補助であるため、工事完了日時点において本人が入院や施設入所等で自宅で生活していない場合には支給申請を行うことができません。
※ 工事完了後に退院や施設を退所し、本人が自宅に戻った場合には支給申請を行うことができます。
（注２）領収証に記載されている日付（領収日）から２年が経過した場合は、事後申請を行うことができません。
※ 領収日から２年が経過した場合については、事前申請を取り下げていただく必要がありますので、ご注意ください。
受付窓口
市役所北庁舎２階 高齢者福祉課
ダウンロード
＜事前申請用（償還払い）＞
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（事前申請用）
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請用）.doc(39KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請用）.pdf(130KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請用）【記入例】.pdf(135KB)
・住宅改修承諾書
・住宅改修（所有者死亡の場合）
・住宅改修が必要な理由書
住宅改修が必要な理由書については、介護支援専門員（ケアマネジャー）、地域包括支援センター職員、福祉住環境コーディネーター２級以上の資格を持っている方が作成することができます。
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（事前申請用）取下書
住宅改修の事前申請を提出した工事について、事前の申請から工事内容が大きく変わった場合や申請者の身体状況が大きく変わり、工事を行う必要がなくなった場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請）取下書.doc(16KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請）取下書.pdf(52KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事前申請）取下書【記入例】.pdf(71KB)
＜事後申請用（償還払い）＞
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書.doc(44KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書.pdf(132KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 【記入例】.pdf(254KB)
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給代理申請証明書
被保険者が死亡し、相続人が事後申請を行う場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給代理申請証明書.doc(20KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給代理申請証明書.pdf(58KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申代理申請証明書 【記入例】.pdf(65KB)
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費口座振込依頼書（相続人用）
被保険者が死亡し、本人口座に居宅介護（支援）住宅改修費の振込みが出来なかった場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費口座振込依頼書（相続人用）.doc(30KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費口座振込依頼書.pdf(87KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費口座振込依頼書 【記入例】.pdf(101KB)
・介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（事後申請）取下書
住宅改修の事後申請を提出したものについて取下げを行う場合に提出が必要です。
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事後申請）取下書.doc(16KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事後申請）取下書.pdf(51KB)
介護保険居宅介護（支援）住宅改修支給申請書（事後申請）取下書 【記入例】.pdf(61KB)
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