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介護保険 認定資料外部提供申請書

ページ更新日:2021年4月1日

内容

介護サービス計画作成のため、要介護・要支援認定資料の提供について申請するものです

届出(申請)に必要なもの

介護保険 認定資料外部提供申請書

介護保険施設(入所・退所)連絡票が提出されていない事業所が申請する場合は、本人と施設との契約書の原本またはコピー(本人と施設が契約していることがわかるページ)
※郵送の場合は返信用封筒を同封してください。
※申請者が介護支援専門員で郵送の場合は都道府県知事に交付された介護支援専門員登録証明書の写しも同封してください。

受付窓口

市役所2階 高齢者福祉課

ダウンロード

介護保険 認定資料外部提供申請書(事業者用)(33KB)

介護保険 認定資料外部提供申請書(家族用)(28KB)

 

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お問い合わせ

高齢者福祉課
介護認定給付係
電話:0561-88-2620
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